Em outubro de 1998 esteve no Brasil o Dr. Alberto Costa, cientista e pesquisador do Jackson Laboratory, dos EUA. A convite do Dr. Zan Mustacchi do CEPEC de São Paulo, o Dr. Costa fez palestras na capital e em Santos-SP.

O Dr. Alberto Costa é um jovem médico neurofisiologista brasileiro formado no Rio de Janeiro e que reside ha 10 anos nos EUA. Ha 3 anos, quando nasceu sua primeira filha, com a síndrome de Down (SD), o Dr. Costa mudou o foco de suas pesquisas em neurofisiologia para a área da

SD. Em apenas 2 anos de trabalho ele se transformou em "um dos mais promissores e brilhantes cientistas de sua geração", nas palavras do Prof. Charles Epstein, eminente geneticista americano e também pesquisador da SD. Por seu trabalho ele já recebeu um importante prêmio do National Down Syndrome Society, entidade americana que financia pesquisas em SD.

O Jackson Laboratory, onde ele trabalha, é considerado o maior centro de pesquisas genéticas de camundongos do mundo e é o local onde foi desenvolvido um camundongo trisômico, que passou a servir de modelo animal para o estudo da SD. O entendimento de muitas doenças avança

quando é possível estuda-las em animais, o que até ha poucos anos não era possível na SD. A pesquisa científica exige um grande número de animais para estudo e o que havia disponível eram alguns primatas que apresentam trissomias naturais. Mas as dificuldades na sua reprodução, devido entre outros fatores a seu longo tempo de gestação, impediam na pratica a realização das pesquisas.

Apesar de trissomias não ocorrerem naturalmente em roedores, é possível produzi-las em qualquer cromossomo do camundongo, através de um esquema apropriado de cruzamentos de linhas especiais. Camundongos com trissomia do cromossomo 16, que possui grande semelhança com o 21 humano, foram usados por quase duas décadas como modelos para a SD.

Só que o camundongo trissômico morria logo após o parto. A equipe da Dra. Muriel Davisson do Jackson Laboratory conseguiu criar um camundongo que possui uma trissomia parcial deste cromossomo 6, compatível com a vida adulta. O camundongo chamado TS65Dn esta sendo agora amplamente utilizado nestes estudos.

Em 2 anos de trabalho no Jackson Laboratory a pesquisa realizada pelo Dr. Costa evoluiu para um total de 5 linhas, nas quais trabalha atualmente. São elas:

1. Investigação básica da neurobiologia do TS65Dn

2. Investigação dos fenótipos com relevância clínica potencial

3. Manipulação genética

4. Manipulação farmacológica

5. Fertilização in vitro do TS65Dn

As linhas de pesquisa 1 e 2, segundo o Dr. Costa, destinam-se a definir se de fato o TS65Dn é um bom modelo animal da SD, ou seja, se realmente ha uma correlação entre os acontecimentos nesses camundongos e no homem. Sabe-se que na SD as estruturas cerebrais são menores e que ha uma diminuição do número de neurônios. Nestes estudos ele esta interessado na neurotransmissão e na plasticidade em estruturas cerebrais críticas como córtex frontal, cerebelo, amígdala e núcleos amigdalianos e hipocampo (estrutura relacionada com a memória de curta duração).

Ele esta particularmente interessado em estudar estruturas chamadas dendritos, responsáveis pela conexão entre os neurônios e relacionadas com a memória. Neles ocorrem 90% das fungues excitatárias neuroniais. Suas primeiras conclusões são de que o camundongo TS65Dn é um bom modelo animal para esta questão.

Em outra área das mesmas linhas 1 e 2, o Dr. Costa esta estudando uma função elétrica cerebral chamada "potenciação de longa duração" (LTP, em inglês) e varias formas de atividade elétrica sincronizada no sistema nervoso central. Se o camundongo for um bom modelo, a eficácia de medicamentos potencialmente poderá ser avaliada através da modificação dessas formas de atividade elétrica.

Na linha de pesquisa 3, da manipulação genética, o Dr. Costa estuda quais os efeitos causados pela introdução ou retirada de determinados genes do organismo do camundongo. Sempre correlacionando as alterações provocadas com as conseqüências sobre o organismo do animal.

A linha de pesquisa 4, de manipulação farmacológica, é com certeza a de maior interesse para os pais. Trata-se aqui de pesquisar medicamentos que sejam eficazes no tratamento dos efeitos da SD. O Dr. Costa pesquisa atualmente 8 tipos de drogas, de diferentes famílias farmacológicas. Dentre elas existem 2 em particular, nas quais o Dr. Costa deposita mais esperanças. Entretanto os estudos ainda são iniciais, e até que sejam comprovados seus efeitos e liberadas para uso humano um bom tempo ainda vai decorrer. Até lá, segundo o Dr. Costa, os nomes das drogas não podem ser liberados, por imposição dos laboratórios farmacêuticos produtores das mesmas.

Na linha de pesquisa 5, de fertilização in vitro, Dr. Costa pesquisa maneiras de acelerar a reprodução dos camundongos trissômicos, já que semelhança das pessoas com trissomia do 21, eles tem problemas de fertilidade. Nas fêmeas do camundongo a taxa de fertilidade é de cerca de 50% enquanto que nos machos a taxa de fertilidade é quase nula. Como é necessário um grande número de camundongos para a pesquisa e sua produção é cara o objetivo desta linha é baratear o custo e facilitar a realização das demais pesquisas. Com certeza trará também maiores conhecimentos sobre a função reprodutiva das pessoas com SD.

O balanço que se pode fazer a partir dos depoimentos do Dr. Costa é de que nos últimos 5 anos avançou-se muito e rápido na pesquisa em SD. Grandes vitórias já foram obtidas, como a criação do TS65Dn, chave para os avanços posteriores. Embora os primeiros resultados já estejam surgindo, os grandes avanços práticos ainda vão demorar um pouco. Seu trabalho também depende de outros, pois é realizado em equipe e em cooperação com outros cientistas de outros centros de pesquisa.

Mas o Dr. Alberto Costa, por sua condição única de médico, cientista, pesquisador e pai, reúne todas as condições para desempenhar um papel fundamental na obtenção de uma terapia medicamentosa eficaz para a SD. Sabemos que normalmente as pesquisas são lentas, mas o tempo do Dr. Costa é diferente, é o tempo de um pai. A responsabilidade que pesa sobre seus ombros é enorme e a expectativa de todos e dele próprio, pode ser esmagadora. Esperamos que ele possa ter toda a inspiração, força, persistência, paz de espirito e serenidade necessárias para essa tarefa. A vitória será dele, de sua filha e de toda a Humanidade.

(texto revisto pelo Dr. Alberto Costa e pelo Dr. Zan Mustacchi)

A pele nas pessoas com síndrome de Down é normal ao nascimento e no recém-nascido é macia e aveludada. Entre as idades de 5 a 10 anos começa a ficar seca e monos elástica e, aos 15 anos, mais de 70% mostra xerose, ou seja, descamação generalizada, de grau médio a moderado. Placas de liquenificação, que são lesões grosseiras formadas pela pele endurecida pelo ressecamento, estão presentes em 30% de quem tem abaixo de 10 anos e em 80% dos acima de 20 anos. As placas assemelham-se às da doença Liquen simplex e ocorrem, mais comumente, na partesuperior dos braços, pulsos, face anterior de coxas, face posterior de tornozelos e do pescoço e são provavelmente manifestações de Dermatite Atópica, uma espécie de alergia que atinge pele, nariz (causando renite) e pulmão (asma alérgica) com incidência muito freqüente na síndrome.

Freqüentemente está presente uma erupção pápulo-folicular crônica das regiões pré-esternal e inter-escapular, sobretudo em homens adultos.

Os cabelos podem ser normais mas em geral são finos e hipopigmentados. A prevalência de Alopecia areata (pelada em placas) é alta e tende a ser extensiva e persistente.

Os dentes são hipoplásicos e demoram a irromper. São freqüentes lábios finos e fissuras que aumentam a prevalência e a severidade com a idade. A língua é escrotal na maioria dos casos.

Achados de dermatoglifos inclui uma prega única de flexão do 5 dedo, prega palmar símia e aumentada incidência de curvas ulnares nos dedos.

As doenças dermatológicas que ocorrem com mais freqüencia na SD que nas pessoas normais, as mais comuns são a Elastose Perfurante Serpiginosa (Elastose perforans) e oVitiligo.

Elastose Perfurante Serpiginosa - Doença onde ocorrem alterações das fibras elásticas que atuam como material estranho ao organismo e que são eliminadas através da pele havendo também alteração das fibras colágenas. A lesão elementar é pápula umbilicada, eritematosaou cor da pele, com rolha córnea central. Confluem e formam lesões circulares. Na evolução regridem centralmente resultando lesões residuais e, ao longo de meses e anos, resultam em cicatrizes atróficas e claras. Ocorrem preferencialmente em região do pescoço e extremidades superiores. Na maioria são localizadas mas as formas disseminadas estão mais associadas com a SD e são mais freqüentes em homens.
O diagnóstico é clínico e histopatológico, devendo-se fazer deferenciação com outras afecções perfurantes.

Vitiligo - Formação de manchas brancas, marfínicas, de limites nítidos, geralmente com bordas hiperpigmentadas, com formas e extensão variáveis, não pruriginosas. Há tendência à distribuição simétrica e são raras em palmas e plantas. É doença adquirida que pode surgir após traumas ou quimaduras de sol. A causa ainda não está esclarecida mas, das três teorias para explicar a destruição dos melanócitos (as céculas de cor), a imunológica admite que o vitiligo é doença autoimune pela formação de anticorpos antimelanócitos pois assinala a ssociação com outras doenças imunológicas como Tireoide de Hashimoto, Diabetes mellitus, Anemia perniciosa, Lupus Eritematoso Sistêmico, Esclerose Eistêmica, Alopecia areata, insuficiência idiopática das adrenais, Miastenia gravis e síndrome de Down
Pode atingir as células pigmentares dos olhos, sendo que 7% podem apresentar uveítes e irites, eventualmente lesão na mácula.

De um modo geral os pacientes com SD são mais propensos a apresentar infecções de pele, Queilite angular (fissuras nos cantos dos lábios), Blefarite crônica (descamação das pálpebras) e descarga nasal purulenta. Há uma grande prevalência de Tinea pedis (micose) como resultado de contaminação comunitária.

A circulação periférica é pobre então Acrocianose (placas roxas nas pernas) é freqüente e Livedo reicular (pele com aspecto marmóreo) é normalmente visível nas coxas, nádegas e tronco.

Não há evidência de que a prevalência de outras dermatoses é significantemente maior em indivíduos com SD comparado a indivíduos com retardo mental de outras causas, mas vale realçar que, todos os pacientes com retardo mental sofrem incidência aumentada de ectoparasitoses (Escabiose, larva migrans, Pediculoses, etc.), devido à deficiência de resposta neurológica de defesa, como o prurido. Observa-se ainda que esses pacientes podem, por suas deficiências imunológicas, apresentar formas anômalas destas e de outras afecções.

O cuidado, portanto, com a pele dos pacientes com SD, deve ser redobrada, usando-se desde a infância sabonetes glicerinados ou líquidos, hidratantes constantemente após o banho e uma revisão diária de todo o corpo, em especial os pés, à procura de qualquer lesão fora do habitual. É importante proteger os lábios com fotoprotetores em bastão ou manteiga de cacau para evitar fissuras assim como o tratamento imediato de qualquer lesão causada por traumatismo para que não se instale um processo infeccioso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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• Urban CD. Eruptive syringomas in Down's syndrome. Arch Dermatol, 1981; 117:374-5

  II Simpósio internacional sobre aspectos biomédicos
e psicoeducativos na Síndrome de Down

Relatório

Cidade do México, 23 a 25 de abril de 1997

"Compartilhando um compromisso mundial"

Objetivo do evento:

O simpósio foi organizado pela Fundação John Langdon Down, da Cidade do México, e teve como objetivo abrir um foro de debates para que profissionais das diversas áreas afins, bem como pais, familiares e pessoas com síndrome de Down tivessem oportunidade de atualizar-se, trocar experiências, estreitando vínculos e permitindo conhecer a realidade de outros países quanto a inclusão, independência, etc.

Desenvolvimento do Simpósio:

Após a cerimônia de abertura, houve uma apresentação de boas vindas aos participantes da Presidente do Comitê de Organização da Federação Internacional de SD, Josephine Mills (Canadá), que enfatizou a importância da participação de todo o mundo num esforço conjunto em prol das pessoas com SD.

Dr. Siegfried Pueschel (EUA) discorreu em conferência sobre o mérito da pessoa com SD, enfatizando sua afetuosidade, sinceridade, espontaneidade e autenticidade. Lembrou que todos temos de lutar pelo respeito e os direitos das pessoas com SD.

Dr. William Cohen (EUA) abordou os cuidados intensivos em SD. Sugeriu algumas atualizações do protocolo de exames, como repetição de RX de coluna aos 18 anos, para confirmar a inexistência ou não de instabilidade atlanto-axial. Sugere que os adultos sigam fazendo exames periódicos oftalmológico, auditivo, de tireóide, clínico e cardiológico (com ECG).

Dr. Ira T. Lott (EUA) falou sobre o desenvolvimento neurológico na SD. Mostrou que o desenvolvimento neuronal (aumento do número de sinapses) é mais lento na SD e apresentou evidências recentes que comprovam que o metabolismo cerebral é também mais lento na SD. Abordou a evolução das convulsões epilépticas nos bebês e crianças com SD e expressou sua opinião pessoal (não comprovada cientificamente) de que a doença de Alzheimer ocorra mais possivelmente em pessoas com SD que não desenvolvam atividade intelectual.

Dr. Henryk M. Wisniewski (EUA) falou sobre a doença de Alzheimer. Disse "Como tratar e prevenir a doença de Alzheimer? Esta é uma pergunta fácil de responder: NÓS NÃO SABEMOS. Outras respostas são opiniões, especulações, esperanças e sonhos." Sugeriu o endereço de uma homepage sobre a doença de Alzheimer, onde se podem buscar sempre os mais recentes avanços: http://www.alz.org/.

Numa mesa redonda, o Dr. Pueschel falou para médicos clínicos sobre o momento da notícia e como dá-la aos pais; o Dr. Jorge García (México) defendeu a simplicidade e as vantagens de se optar por uma endoscopia laparoscópica a uma cirurgia convencional na correção de hérnias de hiato com refluxo gastro-esofágico; o Dr. Alfredo Viscaino (México) falou sobre as correções cirúrgicas das malformações cardíacas e defendeu que se faça um ecocardiograma em TODO bebê com SD; o Dr. Wisniewski discorreu uma vez mais, de uma forma mais técnica para um público médico, sobre a doença de Alzheimer, mas sem acrecentar novidades.

Uma mesa redonda com Penny Robertson (Indonésia), Frank Murphy (EUA), Mariano Díaz Guttierez e Francisco Teutli Guillén (ambos do México) abordou o processo de integração das crianças com SD à escola regular, e função que tem a escola de mudar atitudes e sensibilidades sociais, e a integração das pessoas com SD ao mundo do trabalho. Viu-se que existem diferentes variantes no processo de integração. Dependendo do nível de comprometimento, os espaços para a integração são limitados. A integração é um assunto bastante controvertido mas qualquer pessoa pode ser uma peça deste instigante quebra-cabeça.

Uma outra mesa redonda reuniu Jean Edwards (EUA), Arturo Pérez Tejada (México) e Elen Inles (México), que falaram da sexualidade na SD, seguindo a idéia de que sexualidade é mais que genitalidade e deve ser construída desde cedo. Ainda na mesma mesa, Araceli Montiel Oviedo falou sobre o processo cognitivo da criança com SD e o Dr. William Cohen (EUA) desenvolveu o tema "Colaborando Com os Médicos", onde falou da formação médica, de como os médicos são e do que eles necessitam; enfatizou que os mesmos devem ter conhecimento, terem humildade perante os familiares (que as vezes sabem mais do que eles) e serem capazes de oferecer suporte e conforto.

Dr. David Patterson (EUA) falou sobre os avanços genéticos na investigação da SD. Discorreu sobre os genes já mapeados no cromossoma 21, sendo os principais os seguintes: Alzheimer-APP, retardo mental-CBS, imunodeficiência-CD18, leucemia-AML1, ALS-SOD1, epilepsia-CISTATIN B, problemas esqueléticos-ETS2, problemas cardiovasculares-RFT e CBS, surdez sensorial-GART. Abordou ainda o trabalho que vem sendo feito as esperanças de que, num futuro talvez próximo, se possa vir a intervir nestes genes de forma química ou através de engenharia genética. Dr. Horace Mann (EUA) falou dos avanços médicos que se fizeram nos últimos 30 anos no tratamento da SD e dos desafios que ainda se tem pela frente, isto é, "muitos Everestes a escalar".

Dr. Robert Schalock (EUA) abordou a questão da qualidade de vida das pessoas com SD, falando sobre sexualidade, maternidade, inclusão profissional e independência. Apresentou casos de adultos jovens com SD morando sozinhos e trabalhando na comunidade, pessoas felizes.

Um animado painel composto por adolescentes e adultos jovens com SD foi um ponto alto do Simpósio. Foi coordenado de uma maneira alegre, espontânea e espirituosa pela simpática fisioterapeuta da Indonésia, Penny Robertson, que também é Secretária do Comitê de Organização da FISD. Um dos participantes foi sua filha, além dos mexicanos Javier Pliego, Gabriel Alcalá Vásquez e Paula Ibáñez Novella, que deram depoimentos e responderam a uma entrevista ao vivo, além de responderem perguntas da audiência. Mas, antes, se pôde assistir a um vídeo com uma mensagem de Andrea Friedman, jovem norteamericana com SD, que é atriz de teatro e televisão, estudante universitária na Universidade de Santa Mônica (Califórnia), ganha seu dinheiro, dirige seu próprio carro diariamente de Los Angeles até a Universidade, passeia com seus amigos e dá carona para os que não têm carro, e está planejando morar só em seu próprio apartamento. Foi um momento realmente emocionante.

Uma mesa redonda contou com a presença da Profa. Katina Yamamoto (México), falando sobre intervenção precoce em crianças com SD; Dra. María Paez Berruecos (México), psicolingüista, falando sobre estratégias para a aquisição da linguagem; Dr. Jean Rondal (Bélgica), falando sobre o desenvolvimento da linguagem; e Profa. Leticia Valdespino Echauri (México), falando sobre estratégias educativas para crianças com SD.

Ao final, o Dr. Pueschel fez uma conferência sobre ética em SD, abordando basicamente a questão do aborto de fetos com SD, quando exames pré-natais comprovam inequivocamente que o bebê terá SD. Evidentemente, condenou o "aborto terapêutico", classificando-o de homicídio, já que não há risco de vida para a mãe nem para o feto. Como é efetuado APENAS POR TER O FETO SD, é discriminatório e preconceituoso e, portanto, anticonstitucional (ilegal) e contra os direitos humanos mais elementares. Homenageou ainda o homem que, para ele, era um exemplo de ética, um grande médico, uma grande pessoa e um grande amigo, o Dr. Jérôme Lejeune, falecido em 1994.

Ao final, houve uma homenagem à Profa. Sylvia Escamilla, fundadora e Presidente da Fundação John Langdon Down, que há 25 anos desenvolve suas atividades no atendimento de crianças com SD na cidade do México, com grande alcance e destaque sociais. O Simpósio foi encerrado em plenário, com uma mesa composta por todos os conferencistas estrangeiros convidados e autoridades.

Conclusões:

Ficamos impressionados pela qualidade da organização do Simpósio, com tradução simultânea constante, auditórios amplos, confortáveis e com ar condicionado eficiente, e inclusive com almoço, servido à francesa, incluído no preço da inscrição, para as 800 pessoas participantes do evento!

A verdade é que o Simpósio não apresentou nenhuma grande novidade. Por outro lado, alcançou o objetivo de integrar as pessoas que trabalham com SD no momento. Foi importante a presença da Federação Brasileira das Associações de Síndrome de Down no encontro, pois possibilitou contatos da Presidente de nossa Federação, a Profa. Maria Madalena Nobre Mendonça, e do Dr. Athos Schmidt, membro consultor técnico da Federação, com vários profissionais e com diversas pessoas que estão articulando a estruturação da Federação Internacional de Síndrome de Down (FISD), entre elas a Presidente do Comitê de Organização da FISD, Josephine Mills.

A presença do Brasil no movimento mundial para a reunião dos esforços conjuntos é etapa fundamental do momento atual do movimento de articulação de estratégias em prol das pessoas com SD, que deverá se efetivar em Madri, no mês de outubro, no Congresso Mundial, onde deverá ocorrer a aprovação dos estatutos definitivos e a eleição da diretoria da FISD pelos países representados.

Houve também contato com outros representantes de associações latino-americanas, onde ocorrem articulações com vistas a escolher um representante latino-americano para representar a América Latina na FISD. Isto deverá ocorrer durante o nosso II Congresso Brasileiro e I Encontro Internacional Sobre Síndrome de Down, em junho, em Brasília.

Também pudemos divulgar um pouco mais, internacionalmente, o nosso Congresso, a realizar-se em junho deste ano, em Brasília. Josephine Mills deu-nos o endereço da homepage de seu serviço, em Vancouvert (Canadá), onde ela ficou de divulgar o nosso Congresso. O endereço é: http//fas.sfu.ca/oh/kin/ds/main.html . Dr. Pueschel confirmou sua presença. Enfim, tem-se problemas semelhantes e objetivos comuns em todos os países. Trata-se de um momento histórico para a articulação de esforços em benefício das pessoas com SD em todo o mundo e é importante que estejamos juntos. E, com nossa participação no Simpósio do México, nos incluímos mais. Estamos dentro e não perderemos o trem. Brasil presente.

Cidade do México, 26 de abril de 1997.

Athos Pereira Schmidt
Médico psiquiatra, Psicanalista Infantil
Membro Consultor Técnico da FBASD

Maria Madalena Nobre Mendonça     
Professora
Presidente da FBASD

Conferência Internacional sobre cromossomo 21
e pesquisa médica em Síndrome de Down

Relatório

Com a presença de cerca de 120 especialistas de 20 países realizou-se em Barcelona nos dias 14 e 15 de março de 1997 a Conferência Internacional sobre cromossomo 21 e pesquisa médica em síndrome de Down (SD). O evento foi promovido pela Fundação Catalana de SD, uma organização criada e dirigida por pais. A cerimônia de abertura foi presidida pelo Ministro da Saúde do Governo Catalão, Dr. Eduard Rius.

Entre os cientistas presentes estavam o Dr. Charles Epstein, médico geneticista americano e um dos maiores pesquisadores em SD; o Dr. Jésus Florez, psicólogo espanhol especializado em farmacologia e também pai de um menino com SD; e o Dr. Ira Lott, pediatra e neurologista americano. Do Brasil, o Dr. Zan Mustacchi, geneticista e um dos maiores especialistas em SD no país; o Dr. Dennis Burns, pediatra de Brasília, o Dr. Ruy Pupo Filho, pediatra de Santos-SP, e a psicóloga Rosana Tristão, de Brasília. O Dr. Zan apresentou um trabalho sobre a incidência de colelitíase ( cálculos de vesícula biliar) na SD, e a psicóloga Rosana também apresentou um trabalho em poster relacionado a SD.

O grande quebra-cabeças representando o completo conhecimento da SD ainda está sendo montado. Do ano passado para cá muitas peças novas foram colocadas. Já se conhecem cerca de 76 gens ( no ano passado eram 50) dos quase 1000 que compõem o cromossomo 21.

Importantes progressos foram e estão sendo feitos, com pesquisas sendo desenvolvidas em vários países, notadamente nos EUA, na Espanha, Inglaterra e França entre outros.

O maior avanço foi que agora existe um modelo animal que permite estudar com detalhes as ocorrências ligadas a SD. Trata-se de um camundongo trissômico ( chamado de MMU-16), que foi produzido em laboratório pelo Prof. Epstein. O cromossomo 16 deste animal é semelhante ao 21 humano. No ano passado, este camundongo trissômico vivia apenas até o final da gestação, o que limitava muito os estudos.

Agora conseguiu-se uma variante deste camundongo ( chamado de TS108cje) que vive até a idade adulta. Estes são chamados de transgênicos. Os estudos desenvolvidos pelo Prof. Epstein nos EUA estão sendo reproduzidos e aprofundados pelos pesquisadores espanhóis em Barcelona e em outros centros europeus. Através da manipulação genética destes camundongos pode-se estudar o efeito de cada um dos gens mapeados no organismo do animal.

Considera-se que agora os estudiosos já dispõem de todas as ferramentas necessárias para estudar e entender os eventos relacionados a SD. Entretanto será necessário um período de mais alguns anos para que surjam as respostas definitivas que pais e profissionais esperam, traduzidas por medicamentos eficazes no tratamento dos maiores comprometimentos da SD. Isto deverá ocorrer logo após a virada do ano 2.000.

A palestra de abertura foi feita pelo Prof. Epstein, que falando sobre a biologia da SD destacou os progressos alcançados nos últimos anos pelas pessoas com SD, e das dificuldades e desafios que ainda persistem, principalmente o comprometimento intelectual e a doença de Alzheimer. Analisou as formas de estudar a SD disponíveis:

1. Observação clínica e laboratorial das pessoas com SD
2. Análises histológicas e patológicas pré e pós natais
3. Estudo em laboratório de tecidos e células elucidação da estrutura gênica do cromossomo 21
   ( o mapeamento)
4. Desenvolvimento e análise de modelos animais

Os progressos mais recentes estão relacionados aos itens 4 e 5. O Dr. Epstein abordou a evolução da produção do modelo animal, que se iniciou pelos camundongos chamados trissômicos ( totais ou parciais) até chegar aos atuais transgênicos ( ou YAC- Yeast artificial chromosome), que chegam ao refinamento de permitirem o estudo de grupos muito pequenos de gens ou até de 1 gen isoladamente. Abordou as trissomias naturais que existem em primatas como gorilas, chimpanzés e orangotangos, que não se prestam aos estudos por problemas na manipulação dos animais. Explicou ainda um teste chamado de Morris Water Maze, que estuda o aprendizado do camundongo em labirinto na água. Através deste teste estuda-se o efeito de alguns gens sobre o comportamento e as funções cerebrais relacionadas ao aprendizado do camundongo.

Na palestra seguinte o Prof. Michael Petersen, geneticista de Atenas, falou sobre a origem e mecanismo da aneuploidia cromossica na SD. Ou seja, seus estudos pesquisam a causa do chamado acidente genético que origina a SD. Através da análise de alguns marcadores presentes nos cromossomos maternos pode-se identificar quais as mães que têm maior risco de sofrer uma não-disjunção do cromossomo 21, que leva a ocorrência da trissomia.

Os estudos ainda são preliminares, mas são um grande passo no sentido do diagnóstico pré-concepcional, ou seja , poderão permitir futuramente que uma mãe ou pai saibam ainda antes de gerar um filho qual a probabilidade de ocorrer uma trissomia do 21 ou de outros cromossomos.O estudo deste risco genético para a não disjunção do 21 baseia-se na pesquisa da presença dos genes chamados APOE ( alelo e4) no cromossomo 19 e PS1 ( alelo ivs8) no cromossomo 14. Outro dado preliminar de seus estudos, para a análise dos quais pediu muita cautela, é de que mães jovens de filhos com SD teriam maior risco de desenvolver doença de Alzheimer (DA), bem como o fato de ter parente próximo com SD seria também fator de risco para DA.

Ainda na manhã do dia 14, o Dr. Ira Lott abordou o tema Doença de Alzheimer e envelhecimento na SD. Muitos estudos demonstram que cerca 20% dos adultos com SD desenvolvem DA, embora 100% tenham alterações anatômicas compatíveis com DA após os 40 anos. Dr. Lott comentou as alterações anatômicas cerebrais que existem na SD, onde o cérebro é menor, e de certa forma mais simples. Existe entretanto uma estrutura chamada giro do parahipocampo cujo tamanho paradoxalmente é maior que o normal nas pessoas com SD.

Um dado importante que está sendo estabelecido em seus estudos é que a perda da memória olfativa pode ser um sinal precoce de desenvolvimento de DA. Está também provado que quanto maior o grau de estudo de uma pessoa, menor a chance de ter DA. Este fato é definido pelos americanos como "use-o ou perca-o". Dr. Lott confirmou o estudo que demonstra que o cérebro de uma pessoa com comprometimento intelectual tem um nível de metabolismo (medido pelo consumo de glicose) maior que de uma pessoa comum. Este processo de gastar mais energia para realizar uma mesma tarefa estaria envolvido no processo de envelhecimento precoce que atinge as pessoas com SD.

Na seqüência o Prof. Dr. Jésus Flórez abordou o tema Novas perspectivas na neurobiologia da SD, como de costume com seu enfoque humanizado de pai/ profissional. Iniciou destacando alguma perguntas que ainda estão sem resposta: quais os gens que estando sobrexpressados na SD são responsáveis pelo comprometimento intelectual? E quantos deles estão ativos em uma dada pessoa, definindo as diferenças individuais?

Frisou a importância do que chamou de fatores epigenéticos e que determinam o desenvolvimento de uma pessoa - nutrição, ambiente, educação, etc. Em sua opinião, os fatores genéticos não são suficientes para programar os bilhões de conexões neuronais existentes no sistema nervoso. Comentou ainda sobre o conceito de apoptose, a chamada morte celular programada que existe no organismo das pessoas, processo que seria aumentado na presença de radicais livres. Mas de antemão criticou a simplificação de se pretender modificar este processo com a administração de antioxidantes.

Em sua opinião a questão não é tão simples. Explicou em detalhes a diferença no processo de formação da cortex cerebral na SD, onde ocorre um atraso no processo chamado de laminação cortical, ainda durante a formação do feto. Isto leva a uma diferença na formação das redes neuronais, com conseqüente processamento de informações auditivas e visuais de forma diferente. Comentou ainda que o cerebelo , estrutura do cérebro tradicionalmente associada a funções de equilíbrio, foi recentemente reconhecido como tendo importante papel nos processos de aprendizado. Ë uma das estruturas que é menor na pessoa com SD. Em conclusão, comentou que as pessoas com SD tem:

• Áreas reforçadas : personalidade mais afável. Em sua opinião isto é uma realidade, e não um estereótipo. Destacou ainda a forte vontade de aprender demostrada pelas pessoas com SD. Comentou que em sua opinião os conceitos de idade mental e QI são superados para a abordagem de pessoas com SD.
  
  
• Áreas enfraquecidas: principalmente a linguagem

Finalizando, destacou que através do que chamou de "boas práticas educacionais" muitas barreiras estão sendo trabalhadas e superadas, como: memórias de curto e longo prazo, habilidades de leitura, escrita, iniciativa, etc., com a conseqüente melhora na qualidade de vida das pessoas com SD.

Na parte da tarde do dia 14, houve 2 painéis. Um sobre Citogenética e epidemiologia da SD, coordenado pelo Prof. Petersen, e outro sobre Abordagem molecular do cromossomo 21, coordenado pelo Prof. Y. Groner, de Israel. No primeiro, 4 especialistas apresentaram os seguintes temas: a ocorrência natural de trissomia 21 por mosaicismo, estudos de não-disjunção de gamelas( óvulos/espermatozóides), e diagnóstico citogenético pré-concepcional, já citado anteriormente. Neste assunto o Prof. J. Egozcue, de Barcelona, explicou detalhadamente a técnica que está sendo desenvolvida para se diagnosticar antes da concepção, através do estudo de óvulos não fertilizados, a probabilidade de ocorrência de erros cromossomicos estruturais ou numéricos. Em sua opinião este tipo de teste permitirá detectar estes erros e será de utilidade nos casos em que o casal, por razões morais, rejeite a opção do abortamento.

No segundo foram mostrados estudos e trabalhos que estão mapeando toda a estrutura do cromossomo 21. 76 gens já estão mapeados, e alguns de seus nomes são : SOD1 e SOD2, APP, SIM2, NCAM21, PEP19, SH3p17, etc., etc. Estima-se para mais 3 anos a identificação completa dos cerca de 1.000 gens do cromossomo 21.

Aos dois painéis seguiu-se apresentação de 10 trabalhos relacionados aos temas.

No sábado pela manhã houve dois painéis: Aspectos clínicos da SD, coordenado pelo Prof. Flórez, e Estudo molecular da SD, coordenado pelo Prof. S.E. Antonarakis, da universidade de Genova.

O primeiro iniciou-se com a apresentação do Prof. D. Holtzman , neurologista da universidade de Washington, que falou em detalhes da relação entre SD e doença de Alzheimer (DA). Citou que esta relação foi reconhecida em 1929, e que hoje se sabe que genes dos cromossomos 1, 14, 19 e 21 estão envolvidos nas diferentes formas de DA. Na seqüência a Profa. Julie Korenberg, pequisadora, pediatra e especialista em genética molecular da universidade de Los Angeles falou sobre a compreensão molecular dos defeitos cardíacos na SD. A grande novidade foi a identificação de dois gens , CHD-1 e CHD-2 ( congenital heart disease- doença cardíaca congênita), responsáveis pela ocorrência da cardiopatia na SD. O CHD-1 expressa-se nos músculos lisos e cardíaco, e o CHD-2 no cérebro. Estuda-se agora de forma mais detalhada a forma como estes dois gens agem.

Ainda no primeiro painel o Prof. Lott falou dos avanços neurológicos na SD. Abordou assuntos relacionados a ocorrência de epilepsia, que citou ter maior incidência na SD. Falou ainda sobre a instabilidade atlanto-axial. Questionou, baseado em dados de estudos realizados, a necessidade de se fazer o screening obrigatório em todas as crianças com SD. Em sua opinião o RX ou outros exames só estariam indicados em caso de haver sintomas de alerta como: dor no pescoço, alteração no controle de esfincteres ( urina/ fezes) ou ainda reflexos neurológicos alterados. Abordou ainda a ocorrência da depressão na SD, e finalizou citando um estudo em andamento que procurou avaliar a eficácia da intervenção precoce. Os dados preliminares indicam que a intervenção precoce tem um impacto positivo mensurável e importante no desenvolvimento da criança com SD.

O segundo painel do sábado pela manhã foi Estudo molecular da SD, dirigido pelo Prof. Antonarakis. As palestras foram: Definição das regiões críticas- estudo de trissomias 21 parciais,pelo Prof. Delabar , de Paris Modelos transgenicos para a SD, pelo Prof. Y.Groner, de Israel e a Neurobiologia dos modelos da SD, pelo Prof. Holtzman. Aqui mais uma vez foram analisadas em enfoques detalhados as questões ligadas aos modelos animais, e a estrutura genética do cromossomo 21.

Aos dois painéis seguiu-se a apresentação dos trabalhos relacionados.

No sábado a tarde houve uma apresentação de um resumo dos 4 grandes painéis, feita pelos coordenadores, seguida da palestra de encerramento, chamada "O futuro da pesquisa em SD", feita pelo Prof. Charles Epstein. A palestra pela sua importância e qualidade merece ser transcrita na íntegra.

"Existe presentemente um sentimento de excitamento e antecipação entre os pesquisadores interessados e trabalhando com SD. Este campo, como muitos outros, foi lançado no progresso rapidamente acelerado que está sendo feito em todos os campos da ciência biológica, que vai desde a biologia molecular e celular até as muitas facetas da neurobiologia e psicologia. As ferramentas e conceitos que foram obtidos tornaram possível olhar para a SD de formas que antes não eram possíveis.

Portanto, como será a pesquisa em SD no século 21? Embora a bola de cristal e a futurologia sejam perigosos, certas previsões parecem razoáveis baseadas no que sabemos hoje.

• O mecanismo que causa a aneuploidia parece próximo de ser entendido melhor, mas uma redução na ocorrência da trissomia do 21 parece mais difícil de ser alcançada. Infelizmente, pois esta é a verdadeira solução para a questão da SD. Até o mais ardente defensor do diagnóstico pré-natal iria preferir a prevenção do que o aborto.
  
  
• O cromossomo 21 será completamente mapeado, os genes que se expressam identificados, e suas funções serão definidas.
  
  
• O mapeamento fenotípico da SD será melhorado, e o gen ou genes responsáveis por muitos componentes do fenótipo, como doença cardíaca congênita, atresia ou estenose duodenal , comprometimento imunológico, leucemia, DA, e talvez por algumas das mais sutís diferenças físicas, serão identificados.
  
  
• Deficits cognitivos específicos e característicos que distinguem a SD de outras formas de retardamento mental serão elucidados. Quanto mais isto se mostre possível, mais razoável será a pesquisa dos gens que têm maior efeito sobre a cognição. Tais gens serão indubitavelmente descobertos.
  
  
• Há uma razoável probabilidade de se desenvolver terapias farmacológicas ou de outras formas que irão melhorar, e talvez até prevenir o retardamento mental e a DA. Devido ao grande número de fatores neurotrópicos, neurotransmissores, e agentes que alteram a função neuronal e a transmissão sináptica conhecidos, e de muitos outros que estão próximos de serem descobertos, e dado também nosso cada vez maior entendimento e habilidade de manipular estes agentes, não é descabido acreditar que abordagens para melhorar a função intelectual podem ser divisadas- fazendo com que a estrutura do sistema nervoso durante a vida fetal tardia e ao nascimento, não predestinem irremediavelmente a criança com SD ao comprometimento cognitivo.
  
  
• Provavelmente não é essencial que se conheça todos os gens do cromossomo 21 antes que terapias racionais possam ser consideradas. O que é de igual ou talvez maior importância é uma definição do que os deficits cognitivos da SD realmente são, e quais as alterações neurofisiológicas, neuroquímicas e neuroanatômicas que as causam. Na medida em que continuamos aprendendo sobre como o cérebro trabalha, a pesquisa em SD será beneficiária deste conhecimento e o entendimento do que está atrapalhando a função do cérebro na SD será obtido. Com este entendimento virão as abordagens necessárias para corrigir a situação.

A pesquisa em SD no século 21 será centrada em neurobiologia, genética molecular, psicologia do desenvolvimento, e farmacologia molecular.

Temos motivos para estarmos cheios de esperança. "

O Dr. Epstein falou ainda sobre a pesquisa de células fetais no sangue materno durante a gestação, como meio de diagnóstico pré-natal da SD , e que não acredita que 1 gen isolado seja responsável pelo comprometimento intelectual . Ressaltou que muitos dos comprometimentos da SD já tem tratamento: as cardiopatias, hipotireoidismo, problemas gastrointestinais, etc. Restam o comprometimento intelectual, a hipotonia e a DA. Disse ainda que vê o futuro com "otimismo contido".

Conclusão:

Da descrição da SD em 1866 por John Langdon Down , até a descoberta pelo Prof. Lejeune em 1959 do cromossomo extra, foram precisos 93 anos. Mais 15 anos para se chegar à identificação em 1974 por Niebhur da banda patogenética ( região 21q22 ) do cromossomo 21. Desde então, mais 19 anos para se iniciar o mapeamento do cromossomo 21 , que entretanto poderá estar completo em apenas mais 3 anos. Muitos progressos foram feitos e estão sendo feitos, e em velocidade cada vez mais rápida.

O grande Prof. Lejeune, que dedicou toda sua vida a pesquisa humanizada da SD, falecido há poucos anos, dizia que se vivesse mais 10 anos descobriria a cura da SD. Esperamos que os atuais cientistas (Prof. Charles Epstein em particular) possam fazê-lo.

No século 21, a cura da trissomia do 21...

Pelas anotações e transcrição,

Ruy do Amaral Pupo Filho
Médico pediatra e sanitarista
Presidente da Associação Up Down
Membro do Comitê Científico da Federação Brasileira Das Associações de SD